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Le crash du DC-10 d’Ermenonville, un accident prévisible ?

Posté le par La rédaction dans Entreprises et marchés

  Le 12 juin 1972, le DC-10 vol 96 d'American Airlines perd en vol sa porte de soute arrière au-dessus de Windsor en Ontario. La dépressurisation conduit à l'affaissement du plancher et à une perte partielle des commandes de vol.

Par chance, le pilote entraîné en vue de ce risque qu’il connaissait, parvient à contrôler son avion et à le poser. L’enquête met en évidence la mauvaise conception du système de verrouillage de la porte. Ce problème était bien connu de la compagnie Convair, à laquelle l’entreprise McDonnell Douglas avait sous-traité la fabrication du fuselage.

En fait, depuis la fin des années 60, des avertissements sérieux et répétés concernant l’intégrité du plancher du compartiment passager du DC10 avaient été prononcés dans les milieux de l’aviation civile. Par ailleurs, une concurrence déloyale avait fait perdre au constructeur, Mac Donnell Douglas, un important contrat avec le Japon. Celui ci était parvenu en hâte à vendre plusieurs appareils à la Turquie.

Le 27 juin 1972, Daniel Applegate, ingénieur et directeur de la production chez Convair rédige un mémo à ses supérieurs dénonçant les dangers résultants de certaines faiblesses du devis. On peut y lire la phrase suivante : « La ‘loi de Murphy’ étant ce qu’elle est (que l’on traduit de façon familière en français « loi des em… maximum »), une porte de soute s’ouvrira un jour ou l’autre au cours des vingt années à venir (…) avec pour conséquence probable la perte totale de l’appareil ». John Hurt, son supérieur hiérarchique direct et program manager pour le DC 10, ne conteste pas son point de vue mais décide de ne pas l’exposer à McDonnell Douglas, pressentant les conséquences financières d’une telle information dans un contexte de forte compétition. Applegate ne va pas plus loin.

Un Gentelmen’s agreement dont Applegate avait eu connaissance avait été établi dix jours plus tôt, le 17 juin 1972, entre Jackson McGowan, président de la division Douglas de McDonnell Douglas et de Jack Shaffer administrateur de la Federal Aviation Agency (FAA) au terme duquel McGowan s’engageait à sécuriser le système de fermeture. Shaffer ne jugea pas nécessaire de publier une directive de navigabilité. Les consignes de modification transmises à l’usine de Long Beach où se trouvaient les appareils ne furent pas accompagnées de procédures spécifiques de vérification ni d’une communication adaptée aux enjeux.

Le 3 mars 1974, la porte de soute qui nécessitait une méthode de fermeture inhabituelle n’est pas fermée correctement par le bagagiste d’Orly. Elle n’est pas non plus vérifiée par l’équipage. La porte se décroche en vol, le plancher passager qui présentait une fragilité de conception connue depuis des années s’effondre. Le pilote perd les commandes. L’avion s’écrase neuf minutes après son décollage de l’aéroport d’Orly dans la forêt d’Ermenonville faisant 346 morts.

Qu’aurait dû faire Applegate ?

Les ouvrages Nord-Américain d’éthique de l’ingénierie utilisant comme support le cas de l’accident du DC-10 de 1974 mettent systématiquement l’accent sur le dilemme de Daniel Applegate et sur la question « qu’aurait-il dû faire suite à la réponse donnée par son supérieur hiérarchique ? » Il est alors souvent suggéré que son devoir moral, en accord avec la plupart des codes de déontologie d’ingénieurs publiés aux Etats-Unis, aurait du le conduire à « tirer la sonnette d’alarme », « souffler dans le sifflet » (blow the whistle), c’est-à-dire outrepasser la décision de son directeur général et divulguer les manquements graves à la sécurité. Tandis que Kenneth Kipnis le considère pour partie responsable de l’accident, Richard De Georges le considère à l’égal des ingénieurs impliqués dans le cas de la Ford Pinto, c’est-à-dire que si Applegate était fondé à tirer la sonnette d’alarme, il n’y était pas moralement tenu.

Selon De Georges, il est moralement permis pour un ingénieur de lancer l’alerte (hors de l’organisation) si :

  • Les dommages causés sur le public sont sérieux et considérables
  • L’ingénieur a fait connaître ses inquiétudes auprès de ses supérieurs hiérarchiques
  • N’ayant pas eu de réponse satisfaisante de la part du supérieur direct, il ou elle a épuisé tous les recours possibles au sein de l’organisation, y compris alerter la direction générale.
  • L’alerte devient moralement obligatoire, si en plus des trois premières conditions :
  • L’ingénieur a rassemblé des éléments susceptibles de convaincre un observateur raisonnable et impartial que sa position est correcte et que les réponses de l’organisation ne sont pas adaptées.
  • Il ou elle a de grandes raisons de penser que la divulgation de l’information permettra de façon concrète d’empêcher de sérieux dommages.

Le terme whistleblowers qui désigne celui ou celle qui littéralement souffle dans le sifflet (en référence au coup de sifflet d’un arbitre) est traduit par lanceur d’alerte dans les milieux scientifiques, souvent en référence à la question des risques écologiques. En entreprise, on parle aussi de signaleur, de dénonciateur ou de divulgateur. Quant aux whistleblowing policies mises en place en France pour répondre aux exigences de la loi Sarbannes-Oxley, on les appelle procédures d’alerte éthique ou d’alerte professionnelle.

Depuis la fin des années 1960, le whistleblowing (que l’on traduit par  déclenchement ou lancement de l’alerte a été défini comme « l’acte d’un homme ou d’une femme qui, pensant que l’intérêt public surpasse les intérêts de l’organisation qu’il sert, tire la sonnette d’alarme pour signaler que l’organisation est impliquée dans une activité corrompue, frauduleuse, illégale ou dangereuse »

Et aussi dans les ressources documentaires :

Posté le par La rédaction


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