Utiliser un outil d’analyse des accidents et construire un arbre des causes

Lorsqu’un incident ou un accident survient, le premier réflexe est de chercher un responsable. Or, à défaut d’une enquête poussée, l’accident aura toutes les chances de se reproduire.

C’est pourquoi une analyse de l’événement, a posteriori, est indispensable à votre démarche d’amélioration d’un système.

Tout d’abord, il faut savoir qu’un accident n’est jamais dû au hasard ou à la fatalité, les causes sont souvent multiples, et couvrent tout à la fois : l’homme, le matériel, les produits et l’organisation de l’entreprise.

Le but de l’analyse n’est donc pas de rechercher un ou des coupables, mais de remonter les causes de l’incident ou de l’accident jusqu’à en trouver l’origine ; l’objectif est donc d’identifier les circonstances qui ont conduit à l’événement non désiré, afin de mettre en place des mesures permettant d’éviter que l’événement ne se reproduise.

Rappelons quelques définitions :

• Accident : c’est un événement ou une conjugaison d’événements imprévus ayant des effets indésirables sur les personnes, les biens et l’environnement et qui provoquent des dommages.
• Accident du travail : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise » (article L. 411-1 du Code de la Sécurité sociale).
• Accident environnemental : ce sont des modifications négatives de l’environnement, résultant totalement ou partiellement des activités, produits ou services d’un organisme.

La démarche de cette analyse se décline en six étapes :

• recueillir les faits ;
• organiser les informations ;
• analyser les faits ;
• construire l’arbre des causes ;
• rechercher les mesures de prévention ;
• vérifier que les mesures de prévention seront efficaces