1. Objet du retour d’expérience
La démarche de retour d’expérience a pour objet, dans la phase d’exploitation, de se saisir des éléments anormaux sortant du cadre du prescrit pour, par une analyse détaillée, en rechercher les causes et les enchaînements et définir les corrections propres à éviter qu’ils ne se reproduisent.
La
démarche de « retour d’expérience »
consiste à se mettre
de façon systématique et organisée
, à l’écoute des « signaux » provenant de l’installation et à se saisir de tout accident, incident, anomalie pour en retirer le maximum d’enseignements. Elle constitue une réponse à l’« intransparence » des systèmes complexes.
Cette démarche conduit ainsi à s’interroger fortement sur l’efficacité réelle de l’empilement des consignes...
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Objet du retour d’expérience