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Auteur(s)
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Fabienne PROST : Ingénieur Risques industriels
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Lire l’articleINTRODUCTION
Vous cherchez une méthode d’analyse visant à comprendre un accident (du travail, lié à l’environnement ou autre) ? Vous voulez estimer l’efficacité d’une mesure de prévention mise en place ?
La méthodologie décrite ci-dessous vous permettra d’établir efficacement une analyse a posteriori de l’accident, qui s’appelle « arbre des causes ». Elle vous donnera étape par étape les éléments indispensables pour la construction de cet outil.
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3. Analysez les faits et réalisez l’arbre des causes
L’arbre des causes est une représentation logique des faits qui ont provoqué l’accident. De manière conventionnelle, l’arbre se rédige de droite à gauche afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits. Les faits recherchés ici sont les faits dits « ultimes » uniquement (par exemple : le sol était mouillé, ou encore le bassin d’orage est pollué).
3.1 Méthodologie
En s’appuyant sur la figure « Présentation d’un arbre des causes », commencez par noter l’accident, à droite du tableau.
Déterminez ensuite la (ou les) cause(s) immédiate(s) de l’accident, en vous posant la question : « Qu’a-t-il fallu pour que l’accident arrive ? »
Pour chaque cause trouvée, il faut vous poser les trois questions suivantes :
-
Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant (dans le diagramme) survienne ? Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles.
-
Est-ce suffisant que ces faits se produisent pour expliquer la survenue du fait suivant ? Cette étape permet d’assurer l’exhaustivité des informations utiles.
-
Y a-t-il eu d’autres conséquences ?
Enfin, il faudra toujours vérifier que le cheminement des événements reste logique et cohérent.
HAUT DE PAGE3.2 La recherche des causes n’a pas abouti
La recherche des causes peut être interrompue dans les cas suivants :
-
L’action ou l’état est « normal ». Par exemple : L’agent d’entretien a nettoyé le sol et ce dernier est humide. L’entretien faisant partie de son travail, c’est une action normale, il est donc inutile d’en chercher les causes. En revanche, si le bidon d’eau est percé et que le sol est humide, « percé » n’est pas l’état normal d’un bidon en utilisation, il convient donc d’en chercher la cause.
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L’action ou l’état concerne la vie privée d’un agent. Par exemple : Il a fait la fête la veille ; fatigué, il n’est pas concentré. Ce genre de suite de causes n’a pas lieu d’apparaître...
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Analysez les faits et réalisez l’arbre des causes
DANS NOS BASES DOCUMENTAIRES
ANNEXES
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Méthode en prévention Arbre des causes, CARSAT de Bourgogne et Franche-Comté. Avril 1999, Auteur et éditeur : CARSAT Bourgogne et Franche-Comté
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ED833 Face aux accidents, analyse, agir, INRS, 1999
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