Erreurs à éviter
Le nœud papillon : une méthode d’analyse de risques
FIC0537 v1 Fiche pratique

Erreurs à éviter
Le nœud papillon : une méthode d’analyse de risques

Auteur(s) : Olivier IDDIR

Date de publication : 10 juin 2012 | Read in English

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1 - Qu’est-ce que le nœud papillon ?

2 - Construisez l’arbre de défaillances

3 - Construisez l’arbre d’événements

4 - Quantifiez le nœud papillon

5 - Exploitez les résultats

6 - Notre conseil

  • 6.1 - Réservez le nœud papillon à l’analyse des accidents les plus critiques
  • 6.2 - Respectez les principes de base

7 - Erreurs à éviter

8 - Foire aux questions

9 - Abréviations et acronymes

10 - Glossaire

Sommaire

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Auteur(s)

  • Olivier IDDIR : Ingénieur d’affaire, service Expertise et Modélisation, Division QHSES, Technip

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INTRODUCTION

Pour prévenir la survenue d’accidents majeurs, les industriels réalisent des analyses de risques. Le retour d’expérience permet de mettre en évidence que les accidents industriels majeurs sont généralement la conséquence d’un enchaînement d’événements indésirables combiné à des défaillances de barrières de sécurité. Pour analyser de tels accidents, il est nécessaire de disposer de méthodes d’analyse suffisamment fines et détaillées pour identifier l’ensemble des séquences accidentelles sans en écarter aucune a priori. Le nœud papillon permet de répondre à ce besoin en fournissant une arborescence détaillée capable d’expliciter le déroulement chronologique d’un accident.

Pour mener à bien une analyse par nœud papillon, quatre étapes clefs sont à mettre en œuvre :

  • Définir l’événement redouté qui constitue le point central du nœud papillon.

  • Construire l’arbre de défaillances (cf.Étude des dangers : recenser les intérêts extérieurs à protéger [FIC 0535]) afin de mettre en évidence l’ensemble des combinaisons de causes pouvant mener à l’événement redouté.

  • Construire l’arbre d’événements (cf.Études des dangers : arbre d’événements (méthode d’analyse détaillée des risques ADR) [FIC 0536]) afin de mettre en évidence l’ensemble des conséquences possibles en fonction que les barrières de mitigation remplissent ou non leurs fonctions de sécurité.

  • Quantifier le nœud papillon, c’est-à-dire évaluer les fréquences d’occurrence des conséquences en sortie de l’arbre d’événements.

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DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-fic0537

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7. Erreurs à éviter

7.1 Ne vous lancez pas directement dans la construction d’un nœud papillon

Picto outil Outil

Il doit être construit en utilisant les éléments d’information collectés (identification des causes pouvant mener à l’événement redouté, nature et nombre des barrières de prévention et de mitigation, etc.) et analysés lors d’une phase d’évaluation préliminaire des risques (cf.Logigramme de construction d’un nœud papillon (Outil fic0537m1.docx )).

HAUT DE PAGE

7.2 Ne cherchez pas systématiquement à quantifier la fréquence d’occurrence de l’événement redouté par calcul (c’est-à-dire par quantification de l’arbre de défaillances) lorsqu’elle peut être estimée à l’aide de banques de données

Pour des événements redoutés de type « Perte de confinement », la quantification à l’aide de valeurs issues de banques de données internationales reconnues est une alternative conseillée.

HAUT DE PAGE

7.3 N’oubliez pas que pour la partie en aval du nœud papillon, il est nécessaire d’étudier les conséquences associées au cas où les barrières de mitigation fonctionnent

Ce conseil vaut même pour les conséquences qui n’apparaissent pas explicitement sur l’arborescence.En reprenant l’exemple donné en figure « Arbre de défaillances simplifié relatif à l’événement redouté : Fuite de chlore lors du dépotage d’un wagon », l’ERS consécutif au fonctionnement de la barrière BTM1 serait une fuite de chlore alimentée par le wagon sur une durée limitée comme le montre la figure « Identification...

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