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Applications de l'analyse organisationnelle
Analyse organisationnelle Études de cas pratiques
AG1578 v1 Article de référence

Applications de l'analyse organisationnelle
Analyse organisationnelle Études de cas pratiques

Auteur(s) : Yves DIEN, Michel LLORY

Date de publication : 10 avr. 2011 | Read in English

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1 - Rappels sur l'analyse organisationnelle

  • 1.1 - Erreur humaine versus paradigme organisationnel
  • 1.2 - Quelques principes fondamentaux

2 - Applications de l'analyse organisationnelle

  • 2.1 - Classification des applications
  • 2.2 - Remarques d'ordre général

3 - Différents champs d'application

  • 3.1 - Accidents divers
  • 3.2 - Analyse d'incident

4 - Diagnostics organisationnels complets

  • 4.1 - Culture de sécurité du groupe pétrolier BP
  • 4.2 - Enquête sécurité dans un Centre de recherches industrielles

5 - Diagnostics partiels : problématiques particulières de sécurité

  • 5.1 - Équipe dysfonctionnelle ou « comment un train peut en cacher un autre »
  • 5.2 - Causes profondes des deux incidents

6 - Conclusions

Sommaire

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RÉSUMÉ

Une ambition de l'analyse organisationnelle est de fournir un tableau suffisamment large du niveau de sécurité industrielle d'une situation à risques. Pour cela, la prise en compte et l'analyse en profondeur de toutes les interactions pertinentes concernées dans l'organisation est incontournable. Cet examen intègre également une dimension historique. En ce sens, le paradigme organisationnel qui sous-tend ce type d'analyse est en opposition avec le paradigme de l'erreur humaine. L'analyse organisationnelle, qui trouve une de ses justifications dans le « retour d'expérience », relève de plusieurs champs d'application. Plusieurs exemples sont donnés : l'analyse d'accidents majeurs et d'incidents, mais également les audits complets ou partiels de situations.

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Auteur(s)

INTRODUCTION

Dans un article précédent [AG 1 577] nous avons présenté les fondements du paradigme organisationnel – qui s'oppose à celui de l'« erreur humaine » – et les caractéristiques d'une méthode d'analyse organisationnelle associée. Cette méthode complète des approches couramment utilisées dans l'industrie (qui restent encore focalisées sur les défauts techniques et les défaillances humaines).

Cet article se propose, après avoir rappelé les grands principes de la méthode d'Analyse organisationnelle, d'être une illustration de ses utilisations possibles dans divers champs d'application :

  • enquêtes d'accident ;

  • analyses d'incident ;

  • diagnostics du niveau de sécurité organisationnelle, que ce soit pour un diagnostic d'ensemble ou partiel.

Ces exemples montrent l'intérêt de cette méthode, du fait des résultats probants obtenus, notamment par l'intelligibilité qu'elle apporte aux phénomènes de dégradation de la sécurité et aux voies d'amélioration qu'elle ouvre. Un autre intérêt tient dans les possibilités d'adaptation et d'utilisation souples permises, compte tenu des caractéristiques de l'événement analysé, ou de la situation sociotechnique envisagée.

Les exemples éclairent encore l'importance de la prise en compte de la parole et de la compréhension de tous les acteurs impliqués plus ou moins directement dans l'événement ou la situation, en complément des données objectives privilégiées par d'autres méthodes. Enfin, l'expertise et les connaissances requises pour l'utilisation de la méthode se trouvent étayées par les exemples présentés.

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DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-ag1578

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2. Applications de l'analyse organisationnelle

2.1 Classification des applications

Dans toute la suite, nous allons donner des exemples illustratifs commentés d'applications de l'analyse organisationnelle.

Mais, auparavant, nous présentons une classification des différents types d'applications possibles, qui, par commodité et clarté sont simplifiés en trois grandes catégories d'analyses et d'investigations possibles.

HAUT DE PAGE

2.1.1 Analyse du retour d'expérience

Les analyses a posteriori d'événements, dont le but est de confirmer ou d'infirmer des modèles et/ou des enseignements d'incidents et d'accidents. Cette activité fait partie intégrante de l'activité habituelle des analystes. Elle constitue une forme « d'hygiène » permettant de rafraîchir, de réactualiser et, éventuellement, de remettre en question leurs connaissances. Les événements peuvent être, soit des accidents (majeurs), soit des incidents.

Insistons sur le fait que nous rangeons également dans cette catégorie les cas d'événements dont les analyses ont déjà été faites, généralement par des Commissions d'enquête officielles nommées pour l'occasion (cas du CAIB, évoqué auparavant), ou par des services spécialisés internes aux entreprises, mais que l'on peut analyser et interroger, pour en dégager l'intérêt et/ou des insuffisances.

Ces études d'investigation concourent à la connaissance des accidents (cf. § 3.2).

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2.1.2 Diagnostics d'ensemble

Dans cette catégorie, nous avons les demandes de diagnostic de sécurité d'ensemble, c'est-à-dire...

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BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - FRANTZEN (C.) -   Tango on an asymptote.  -  13e Conférence Annuelle SRA Europe, Paris, 15-17 nov. 2004.

  • (2) -   Columbia Accident Investigation Board.  -  National aeronautics and Space Administration and the Government Printing Office, Report, vol. 1 (2003).

  • (3) - VAUGHAN (D.) -   The challenger launch decision. Risky technology, culture and deviance at NASA.  -  The Chicago University Press (1996).

  • (4) - CICOUREL (A.) -   La connaissance distribuée dans le diagnostic médical.  -  Sociologie du travail, numéro spécial : travail et cognition, vol. 36, no 4, p. 427-449 (1994).

  • (5) - FAGOT-LARGEAULT (A.) -   Les causes de la mort, histoire naturelle et facteurs de risque.  -  Librairie philosophique, VRIN (J.) (1989).

  • (6) - MASQUELET (A.) -   Le raisonnement médical.  -  Collection...

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