Bibliographie & annexes
Présentation
Auteur(s)
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Yves DIEN : Ingénieur chercheur
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Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
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Lire l’articleINTRODUCTION
Dans un article précédent [AG 1 577] nous avons présenté les fondements du paradigme organisationnel – qui s'oppose à celui de l'« erreur humaine » – et les caractéristiques d'une méthode d'analyse organisationnelle associée. Cette méthode complète des approches couramment utilisées dans l'industrie (qui restent encore focalisées sur les défauts techniques et les défaillances humaines).
Cet article se propose, après avoir rappelé les grands principes de la méthode d'Analyse organisationnelle, d'être une illustration de ses utilisations possibles dans divers champs d'application :
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enquêtes d'accident ;
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analyses d'incident ;
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diagnostics du niveau de sécurité organisationnelle, que ce soit pour un diagnostic d'ensemble ou partiel.
Ces exemples montrent l'intérêt de cette méthode, du fait des résultats probants obtenus, notamment par l'intelligibilité qu'elle apporte aux phénomènes de dégradation de la sécurité et aux voies d'amélioration qu'elle ouvre. Un autre intérêt tient dans les possibilités d'adaptation et d'utilisation souples permises, compte tenu des caractéristiques de l'événement analysé, ou de la situation sociotechnique envisagée.
Les exemples éclairent encore l'importance de la prise en compte de la parole et de la compréhension de tous les acteurs impliqués plus ou moins directement dans l'événement ou la situation, en complément des données objectives privilégiées par d'autres méthodes. Enfin, l'expertise et les connaissances requises pour l'utilisation de la méthode se trouvent étayées par les exemples présentés.
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Diagnostics partiels : problématiques particulières de sécurité4. Diagnostics organisationnels complets
4.1 Culture de sécurité du groupe pétrolier BP
Les premières constatations du CSB, ainsi que la survenue d'autres incidents sur le site durant son enquête, l'incitèrent à demander au groupe BP un audit spécifique de la culture de sécurité, d'une part, au sein des cinq raffineries du groupe aux États-Unis et, d'autre part, au niveau général du groupe. Une commission indépendante de 11 membres fut formée : elle a été pilotée par J. Baker, ancien Secrétaire d'État des États-Unis.
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Pour mener à bien son analyse, la « Commission Baker » :
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visita les cinq raffineries américaines et interviewa des personnels de tous les niveaux hiérarchiques ;
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tint des réunions publiques dans l'ensemble des localités où sont implantées les raffineries ;
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interviewa des « top managers » du groupe BP ;
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fit des évaluations des processus de sécurité ;
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réalisa une enquête spécifique de la culture de sécurité des personnels des raffineries ;
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réalisa une analyse documentaire ciblée ;
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organisa des réunions avec d'autres entreprises au sujet de leur gestion des processus de sécurité.
Tout au long de son étude, la Commission Baker entretint de fréquentes interactions avec les représentants du groupe BP.
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Les conclusions de la Commission mettent en exergue les déficiences en matière de sécurité dans l'ensemble du groupe et que, de ce point de vue, la raffinerie de Texas City n'est pas une installation atypique par rapport aux autres. Selon la Commission, la Direction du groupe n'avait pas développé « un processus de culture de sécurité unifié commun aux raffineries américaines ».
La Commission fit de nombreux constats quant aux déficiences de la gestion de la sécurité. Elle estima, entre autres, que le pilotage des processus sécurité avait pâti d'un « turn-over » important des dirigeants des raffineries. Par ailleurs, la Commission constata dans trois raffineries des ruptures de communication entre les managers et les employés qui empêchaient la création, et le maintien, d'un climat positif de confiance et d'échanges. La Commission nota également que BP ne garantissait pas la présence...
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Diagnostics organisationnels complets
BIBLIOGRAPHIE
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(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on an asymptote. - 13e Conférence Annuelle SRA Europe, Paris, 15-17 nov. 2004.
-
(2) - Columbia Accident Investigation Board. - National aeronautics and Space Administration and the Government Printing Office, Report, vol. 1 (2003).
-
(3) - VAUGHAN (D.) - The challenger launch decision. Risky technology, culture and deviance at NASA. - The Chicago University Press (1996).
-
(4) - CICOUREL (A.) - La connaissance distribuée dans le diagnostic médical. - Sociologie du travail, numéro spécial : travail et cognition, vol. 36, no 4, p. 427-449 (1994).
-
(5) - FAGOT-LARGEAULT (A.) - Les causes de la mort, histoire naturelle et facteurs de risque. - Librairie philosophique, VRIN (J.) (1989).
-
(6) - MASQUELET (A.) - Le raisonnement médical. - Collection...
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