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RÉSUMÉ
Une ambition de l'analyse organisationnelle est de fournir un tableau suffisamment large du niveau de sécurité industrielle d'une situation à risques. Pour cela, la prise en compte et l'analyse en profondeur de toutes les interactions pertinentes concernées dans l'organisation est incontournable. Cet examen intègre également une dimension historique. En ce sens, le paradigme organisationnel qui sous-tend ce type d'analyse est en opposition avec le paradigme de l'erreur humaine. L'analyse organisationnelle, qui trouve une de ses justifications dans le « retour d'expérience », relève de plusieurs champs d'application. Plusieurs exemples sont donnés : l'analyse d'accidents majeurs et d'incidents, mais également les audits complets ou partiels de situations.
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Lire l’articleAuteur(s)
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Yves DIEN : Ingénieur chercheur
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Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
INTRODUCTION
Dans un article précédent [AG 1 577] nous avons présenté les fondements du paradigme organisationnel – qui s'oppose à celui de l'« erreur humaine » – et les caractéristiques d'une méthode d'analyse organisationnelle associée. Cette méthode complète des approches couramment utilisées dans l'industrie (qui restent encore focalisées sur les défauts techniques et les défaillances humaines).
Cet article se propose, après avoir rappelé les grands principes de la méthode d'Analyse organisationnelle, d'être une illustration de ses utilisations possibles dans divers champs d'application :
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enquêtes d'accident ;
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analyses d'incident ;
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diagnostics du niveau de sécurité organisationnelle, que ce soit pour un diagnostic d'ensemble ou partiel.
Ces exemples montrent l'intérêt de cette méthode, du fait des résultats probants obtenus, notamment par l'intelligibilité qu'elle apporte aux phénomènes de dégradation de la sécurité et aux voies d'amélioration qu'elle ouvre. Un autre intérêt tient dans les possibilités d'adaptation et d'utilisation souples permises, compte tenu des caractéristiques de l'événement analysé, ou de la situation sociotechnique envisagée.
Les exemples éclairent encore l'importance de la prise en compte de la parole et de la compréhension de tous les acteurs impliqués plus ou moins directement dans l'événement ou la situation, en complément des données objectives privilégiées par d'autres méthodes. Enfin, l'expertise et les connaissances requises pour l'utilisation de la méthode se trouvent étayées par les exemples présentés.
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6. Conclusions
Les exemples ci-dessus montrent que l'analyse organisationnelle peut être employée dans plusieurs domaines d'application intéressant la sécurité, que ce soit des analyses d'événement, ou des diagnostics de situation.
D'un point de vue méthodologique, elle s'appuie sur des données « objectives » (valeurs de paramètres, traces écrites, reconstruction de scénarios...), mais elle favorise aussi la parole, le ressenti d'acteurs, c'est-à-dire ceux qui sont légitimes pour avoir un point de vue sur l'événement et/ou la situation.
Les exemples montrent également des constantes dans la réalisation d'une analyse :
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élaboration d'un « réseau organisationnel » exposant les interactions entre les entités pertinentes vis-à-vis de la compréhension de l'événement, de la situation ;
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mise en perspective des interactions et des communications entre les acteurs proches, ou lointains, de l'événement, de la situation ;
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remontée dans l'histoire pour détecter les phénomènes de dégradation de la situation ou, au contraire, ceux qui permettent de garder un bon niveau de sécurité.
Il faut garder en mémoire qu'une analyse organisationnelle cherche, particulièrement lors d'un diagnostic, à mettre en évidence les vulnérabilités et les résiliences des systèmes sociotechniques.
Les exemples montrent également la souplesse d'utilisation de l'analyse organisationnelle. En effet, elle propose une panoplie de moyens, de modes d'approche, et ce sont les conditions réelles qui guident l'analyse. Et, ainsi, les caractéristiques de la méthode seront plus ou moins développées en fonction des caractéristiques de la situation, c'est-à-dire les moyens qui seront utilisés et/ou privilégiés. Cette approche permet de proposer le diagnostic d'une situation réelle, ce qui est un des objectifs de l'analyse organisationnelle.
La souplesse de la méthode démontre qu'elle est adaptable, vivante.
Par ailleurs, il faut souligner l'importance de l'argumentaire développé et de la rhétorique utilisée pour la présentation des résultats, que ce soit aux acteurs, ou aux commanditaires et destinataires de l'étude.
Enfin, il nous semble que l'utilisation de la méthode requiert une expertise dans le domaine. Cette expertise s'acquiert en connaissant les principes de la méthode, mais surtout par la réalisation d'analyses et/ou d'audits dans des équipes...
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BIBLIOGRAPHIE
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(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on an asymptote. - 13e Conférence Annuelle SRA Europe, Paris, 15-17 nov. 2004.
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(2) - Columbia Accident Investigation Board. - National aeronautics and Space Administration and the Government Printing Office, Report, vol. 1 (2003).
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(3) - VAUGHAN (D.) - The challenger launch decision. Risky technology, culture and deviance at NASA. - The Chicago University Press (1996).
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(4) - CICOUREL (A.) - La connaissance distribuée dans le diagnostic médical. - Sociologie du travail, numéro spécial : travail et cognition, vol. 36, no 4, p. 427-449 (1994).
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(5) - FAGOT-LARGEAULT (A.) - Les causes de la mort, histoire naturelle et facteurs de risque. - Librairie philosophique, VRIN (J.) (1989).
-
(6) - MASQUELET (A.) - Le raisonnement médical. - Collection...
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