Bibliographie & annexes
Présentation
Auteur(s)
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Yves DIEN : Ingénieur chercheur
-
Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
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Lire l’articleINTRODUCTION
Dans un article précédent [AG 1 577] nous avons présenté les fondements du paradigme organisationnel – qui s'oppose à celui de l'« erreur humaine » – et les caractéristiques d'une méthode d'analyse organisationnelle associée. Cette méthode complète des approches couramment utilisées dans l'industrie (qui restent encore focalisées sur les défauts techniques et les défaillances humaines).
Cet article se propose, après avoir rappelé les grands principes de la méthode d'Analyse organisationnelle, d'être une illustration de ses utilisations possibles dans divers champs d'application :
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enquêtes d'accident ;
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analyses d'incident ;
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diagnostics du niveau de sécurité organisationnelle, que ce soit pour un diagnostic d'ensemble ou partiel.
Ces exemples montrent l'intérêt de cette méthode, du fait des résultats probants obtenus, notamment par l'intelligibilité qu'elle apporte aux phénomènes de dégradation de la sécurité et aux voies d'amélioration qu'elle ouvre. Un autre intérêt tient dans les possibilités d'adaptation et d'utilisation souples permises, compte tenu des caractéristiques de l'événement analysé, ou de la situation sociotechnique envisagée.
Les exemples éclairent encore l'importance de la prise en compte de la parole et de la compréhension de tous les acteurs impliqués plus ou moins directement dans l'événement ou la situation, en complément des données objectives privilégiées par d'autres méthodes. Enfin, l'expertise et les connaissances requises pour l'utilisation de la méthode se trouvent étayées par les exemples présentés.
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Diagnostics organisationnels complets3. Différents champs d'application
3.1 Accidents divers
3.1.1 Collision de trains à Ladbroke Grove Junction
Le matin du 5 octobre 1999 à la jonction ferroviaire de Ladbroke Grove, à l'ouest de Londres, proche de la gare de Paddington, un train de banlieue turbo de la compagnie Thames Train et un train à grande vitesse de la compagnie First Great Western entrent en collision frontalement. L'accident, aggravé par un incendie provoqué par une fuite de fuel du train turbo, fit 31 morts, dont les mécaniciens des deux trains, et 400 blessés. Le bilan aurait pu être plus lourd sans l'intervention rapide et efficace des secours.
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La cause directe de l'accident est d'une confondante simplicité. Le mécanicien du train turbo a franchi un feu de signalisation au rouge. Ce signal, situé sur une voie de liaison, devait bloquer – temporairement – l'accès à une autre voie sur laquelle circulait en sens inverse le train à grande vitesse. Une manœuvre apparemment tardive, si elle s'est faite, du régulateur du poste de surveillance et de contrôle, de la zone ferroviaire ne put empêcher la collision des deux trains.
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Cet accident, qui faisait suite à une série de catastrophes (cf. infra), causa un grand choc psychosocial en Angleterre, et le Gouvernement décida d'établir une Commission publique d'enquête dès le 8 octobre. Une des missions de cette Commission, pilotée par Lord Cullen, était de tirer les leçons de l'accident, c'est-à-dire d'en déterminer les causes profondes , .
Entre 1988 et 1999, le rail britannique subit dix accidents entraînant plus de 500 blessés et...
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BIBLIOGRAPHIE
-
(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on an asymptote. - 13e Conférence Annuelle SRA Europe, Paris, 15-17 nov. 2004.
-
(2) - Columbia Accident Investigation Board. - National aeronautics and Space Administration and the Government Printing Office, Report, vol. 1 (2003).
-
(3) - VAUGHAN (D.) - The challenger launch decision. Risky technology, culture and deviance at NASA. - The Chicago University Press (1996).
-
(4) - CICOUREL (A.) - La connaissance distribuée dans le diagnostic médical. - Sociologie du travail, numéro spécial : travail et cognition, vol. 36, no 4, p. 427-449 (1994).
-
(5) - FAGOT-LARGEAULT (A.) - Les causes de la mort, histoire naturelle et facteurs de risque. - Librairie philosophique, VRIN (J.) (1989).
-
(6) - MASQUELET (A.) - Le raisonnement médical. - Collection...
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