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Naissance d'une nouvelle approche
Systèmes complexes à risques - Analyse organisationnelle de la sécurité
AG1577 v1 Article de référence

Naissance d'une nouvelle approche
Systèmes complexes à risques - Analyse organisationnelle de la sécurité

Auteur(s) : Michel LLORY, Yves DIEN

Date de publication : 10 oct. 2010 | Read in English

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Présentation

1 - Longue litanie d'événements dramatiques

2 - Naissance d'une nouvelle approche

  • 2.1 - Survenue d'un événement et « facteur humain »
  • 2.2 - Des facteurs humains aux facteurs organisationnels

3 - Des facteurs organisationnels à l'analyse organisationnelle

  • 3.1 - Réalité organisationnelle et banalité de l'approche
  • 3.2 - Première définition
  • 3.3 - Paradigme organisationnel

4 - Connaissances théoriques d'arrière-plan

  • 4.1 - Recherches et travaux anglo-saxons
  • 4.2 - Apports de la philosophie, de la médecine et de l'anthropologie

5 - Retour d'expérience des accidents

  • 5.1 - Cas-types d'accidents
  • 5.2 - Voie royale des accidents
  • 5.3 - Sources de documentation : ouvrages-clés et grands rapports
  • 5.4 - Enseignements des accidents

6 - Fondements de l'analyse organisationnelle

7 - Conclusion

Sommaire

Présentation

RÉSUMÉ

Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).

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Auteur(s)

INTRODUCTION

L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.

L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).

Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.

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DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-ag1577

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2. Naissance d'une nouvelle approche

2.1 Survenue d'un événement et « facteur humain »

En dépit de tous ces efforts entrepris, la sécurité industrielle semble, par conséquent, marquer le pas. Nombre d'experts et de managers s'accordent pour reconnaître la prépondérance du « facteur humain » dans la maîtrise des risques majeurs, que ce soit positivement, du fait des savoir-faire, de l'intelligence pratique et de la mobilisation collective du personnel de terrain, mais également, et surtout, négativement, par le biais de l'erreur ou de la défaillance humaine.

Périodiquement, un « événement » particulièrement significatif survient : un incident sérieux, plusieurs incidents, certes mineurs mais rapprochés dans le temps, voire un accident plus ou moins grave. L'événement entraîne nécessairement toute une série de remises en question : les efforts en matière de sécurité sont-ils suffisants ? Quelle importance faut-il accorder à cet événement ? Quelles vulnérabilités l'incident révèle-t-il ? Comment un tel événement a-t-il été possible ?

Peu à peu, l'idée se fait jour qu'au-delà de l'erreur humaine, ou des erreurs humaines, et des défaillances techniques, c'est le dispositif même, technique, administratif, organisationnel de la sécurité qu'il faut interroger, et non pas seulement l'erreur de l'opérateur situé à l'extrémité de la chaîne organisationnelle, ou mieux, du réseau organisationnel, juste à l'interface avec le système technique.

Peu à peu, a émergé la formule plus complète de « facteurs humains et organisationnels ». C'est essentiellement cette évolution et ses implications profondes que nous nous proposons de définir, d'expliciter et d'illustrer dans cet article.

HAUT DE PAGE

2.2 Des facteurs humains aux facteurs organisationnels

Une première approche de cette évolution est illustrée par l'exemple – présenté de façon simplifiée – de la collision frontale entre deux trains qui se produisit le 5 octobre 1999 à Ladbroke Grove Junction (près de Paddington), dans la banlieue ouest de Londres. Le mécanicien d'un turbotrain ne s'est pas arrêté à un feu de signalisation au rouge...

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Sommaire
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BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - FRANTZEN (C.) -   Tango on asymptote.  -  13th SRA-E Annual Conference, Paris, 15-17 nov. 2004.

  • (2) - AMALBERTI (R.) -   Approches facteurs humains des erreurs et du risque.  -  In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).

  • (3) - LAGADEC (P.) -   Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables.  -  Éditions d'Organisation (1993).

  • (4) - ASN -   La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection.  -  Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).

  • (5) - CULLEN (W.D.) [Lord] -   The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report.  -  HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).

  • (6) - VAUGHAN...

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