Bibliographie & annexes
Présentation
RÉSUMÉ
Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
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Accidents, incidents, crises: severe events occur regularly within industrial organizations. Accidents are not solely attributable to human error (the "human factor") and/or technical failure. Generally, accidents announce" themselves through a certain number of deep dysfunctions in the organization which increase all along the incubation period preceeding the catastrophy. The organizational analysis is based upon the in-depth examination, within the thickness of the context, of the multiple "vertical" interactions (between management, expertise and fielsd staff) and "horizontal" ones (between the various entities which constitute the organization).
Auteur(s)
-
Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
-
Yves DIEN : Ingénieur chercheur
INTRODUCTION
L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.
L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.
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Présentation
Des facteurs organisationnels à l'analyse organisationnelle2. Naissance d'une nouvelle approche
2.1 Survenue d'un événement et « facteur humain »
En dépit de tous ces efforts entrepris, la sécurité industrielle semble, par conséquent, marquer le pas. Nombre d'experts et de managers s'accordent pour reconnaître la prépondérance du « facteur humain » dans la maîtrise des risques majeurs, que ce soit positivement, du fait des savoir-faire, de l'intelligence pratique et de la mobilisation collective du personnel de terrain, mais également, et surtout, négativement, par le biais de l'erreur ou de la défaillance humaine.
Périodiquement, un « événement » particulièrement significatif survient : un incident sérieux, plusieurs incidents, certes mineurs mais rapprochés dans le temps, voire un accident plus ou moins grave. L'événement entraîne nécessairement toute une série de remises en question : les efforts en matière de sécurité sont-ils suffisants ? Quelle importance faut-il accorder à cet événement ? Quelles vulnérabilités l'incident révèle-t-il ? Comment un tel événement a-t-il été possible ?
Peu à peu, l'idée se fait jour qu'au-delà de l'erreur humaine, ou des erreurs humaines, et des défaillances techniques, c'est le dispositif même, technique, administratif, organisationnel de la sécurité qu'il faut interroger, et non pas seulement l'erreur de l'opérateur situé à l'extrémité de la chaîne organisationnelle, ou mieux, du réseau organisationnel, juste à l'interface avec le système technique.
Peu à peu, a émergé la formule plus complète de « facteurs humains et organisationnels ». C'est essentiellement cette évolution et ses implications profondes que nous nous proposons de définir, d'expliciter et d'illustrer dans cet article.
HAUT DE PAGE2.2 Des facteurs humains aux facteurs organisationnels
Une première approche de cette évolution est illustrée par l'exemple – présenté de façon simplifiée – de la collision frontale entre deux trains qui se produisit le 5 octobre 1999 à Ladbroke Grove Junction (près de Paddington), dans la banlieue ouest de Londres. Le mécanicien d'un turbotrain ne s'est pas arrêté à un feu de signalisation au rouge...
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Naissance d'une nouvelle approche
BIBLIOGRAPHIE
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(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on asymptote. - 13th SRA-E Annual Conference, Paris, 15-17 nov. 2004.
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(2) - AMALBERTI (R.) - Approches facteurs humains des erreurs et du risque. - In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).
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(3) - LAGADEC (P.) - Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables. - Éditions d'Organisation (1993).
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(4) - ASN - La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection. - Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).
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(5) - CULLEN (W.D.) [Lord] - The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report. - HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).
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(6) - VAUGHAN...
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