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RÉSUMÉ
Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
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Lire l’articleAuteur(s)
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Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
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Yves DIEN : Ingénieur chercheur
INTRODUCTION
L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.
L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.
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1. Longue litanie d'événements dramatiques
En dépit de progrès indéniables dans le domaine de la sécurité – il s'agit ici de sécurité industrielle, convention pour le reste de l'article –, le développement industriel s'est accompagné de l'occurrence d'incidents graves et d'accidents, dont certains majeurs, qui n'ont épargné aucun secteur d'activité.
l'industrie de processus garde particulièrement en mémoire les accidents d'usines chimiques à Seveso en 1976, à Bhopal en 1984, et à Toulouse en 2001, d'une centrale nucléaire à Tchernobyl en 1986.
L'industrie des transports a également fait face à des accidents majeurs, comme :
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la collision au sol de deux avions à Ténériffe en 1977 ;
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les naufrages du pétrolier Exxon Valdez au large des côtes de l'Alaska en 1989, ou du ferry-boat Jolla en 2002 au Sénégal ;
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l'accident dans le Tunnel du Mont-Blanc en 1999…
Que cette litanie, quelque peu morbide et qui pourrait être étendue à l'envi, ne masque pas les préoccupations du monde industriel quant à la sécurité. Dans le but d'obtenir et de maintenir un haut niveau de sécurité de leurs installations, les industries, en particulier à risques, se sont dotées de politiques et de pratiques spécifiques. Celles-ci ont notamment demandé la mise en œuvre de ressources organisationnelles et méthodologiques considérables. Elles ont permis d'aboutir à d'excellents résultats globaux en constante amélioration.
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En dépit des efforts conséquents déployés, un diagnostic partagé de piétinement, de stagnation, est émis par nombre de managers et d'experts. Ce sentiment est résumé de façon imagée par Frantzen qui estime que, du point de vue de la sécurité, l'industrie « danse le tango sur une asymptote » . En d'autres termes, même si les industries à risques, comme par exemple l'industrie nucléaire civile ou le transport aérien, perçoivent les dividendes de leurs investissements dans la sécurité en constatant une diminution notable du nombre de leurs événements...
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BIBLIOGRAPHIE
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(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on asymptote. - 13th SRA-E Annual Conference, Paris, 15-17 nov. 2004.
-
(2) - AMALBERTI (R.) - Approches facteurs humains des erreurs et du risque. - In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).
-
(3) - LAGADEC (P.) - Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables. - Éditions d'Organisation (1993).
-
(4) - ASN - La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection. - Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).
-
(5) - CULLEN (W.D.) [Lord] - The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report. - HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).
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(6) - VAUGHAN...
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