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RÉSUMÉ
Accidents, incidents, crises. Les événements graves surviennent régulièrement dans les organisations industrielles. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe. L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur du contexte, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
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Lire l’articleAuteur(s)
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Michel LLORY : Ingénieur consultant senior
-
Yves DIEN : Ingénieur chercheur
INTRODUCTION
L'analyse organisationnelle, et le paradigme organisationnel associé, offrent une alternative pertinente et efficace aux méthodes d'analyse de la sécurité industrielle utilisées jusque-là.
L'analyse organisationnelle se fonde sur l'examen en profondeur, dans l'épaisseur de l'organisation, des multiples interactions « verticales » (entre management, expertise et personnel de terrain) et des interactions « horizontales » (entre les différentes entités qui composent l'organisation).
Elle s'accompagne d'une mise en perspective historique, dynamique, des évolutions – dégradations et améliorations – de la sécurité.
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5. Retour d'expérience des accidents
En dépit des précautions prises, des efforts déployés, l'histoire industrielle montre que l'accident est possible. C'est toute l'extrême difficulté de la gestion industrielle des risques majeurs : la probabilité des accidents graves, des catastrophes, est faible, mais les conséquences potentielles sont très importantes, en termes d'atteintes des personnes (décès, blessés), de dommages matériels et d'atteintes de l'environnement (pollutions, contaminations). L'effort consenti apparaît souvent dans son ampleur, et dans l'attention aux détails, hors de proportion avec la réalité des événements qui surviennent habituellement (que l'on peut observer), incidents mineurs ou significatifs.
L'accident étant un événement rare, on ne peut fonder de politique de sécurité sur des considérations statistiques, en particulier piloter le management de la sécurité en fonction du taux d'accident. Les experts en sécurité et les managers des installations, ou systèmes à risques élevés, sont condamnés à rechercher autrement les signes de dégradation de la sécurité, à repérer une éventuelle période d'incubation d'un événement grave. On le voit, la tâche est ardue.
C'est pourquoi la connaissance approfondie des accidents est indispensable.
On ne peut que s'étonner que ces connaissances – en particulier des causes profondes, organisationnelles des accidents – ne soient pas aussi répandues dans les organisations gérant des risques. Un travail important de recensement des accidents particulièrement significatifs et porteurs d'enseignements, de présentation de cas-types d'accidents, et de synthèse exhaustive des leçons des accidents demeure encore à faire et à populariser dans les organisations à risques.
5.1 Cas-types d'accidents
Si l'on s'en tient aux trois dernières décennies environ, on peut constater aisément que tous les secteurs industriels et des transports, et les activités sanitaires ont été affectés par des accidents qui ont profondément marqué les experts et, souvent, entraîné des renforcements de la réglementation et de la prévention.
Nous avons sélectionné ci-dessous quelques exemples d'accidents majeurs, en privilégiant le niveau et la qualité de la documentation (cf. § 5.3...
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BIBLIOGRAPHIE
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(1) - FRANTZEN (C.) - Tango on asymptote. - 13th SRA-E Annual Conference, Paris, 15-17 nov. 2004.
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(2) - AMALBERTI (R.) - Approches facteurs humains des erreurs et du risque. - In : Le risque, dossier no 168 de la revue Contrôle, L'Autorité de Sûreté Nucléaire, Paris, p. 94-101 (2006).
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(3) - LAGADEC (P.) - Apprendre à gérer les crises – Société vulnérable, acteurs responsables. - Éditions d'Organisation (1993).
-
(4) - ASN - La prise en compte des facteurs organisationnels et humains dans la sûreté et la radioprotection. - Contrôle, La Revue de l'Autorité de Sûreté Nucléaire, no 075 (2007).
-
(5) - CULLEN (W.D.) [Lord] - The ladbroke grove rail inquiry. Part 1 Report. - HSE Books, Her Majesty's Stationery Office, Norwich (2000).
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(6) - VAUGHAN...
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