Article

1 - CULTURE DE SÉCURITÉ

  • 1.1 - Management de la sécurité
  • 1.2 - Orientation Sécurité du collectif
  • 1.3 - Attitudes Sécurité des individus

2 - RÉSILIENCE

  • 2.1 - Capacité de réaction
  • 2.2 - Capacité de veille
  • 2.3 - Capacité d'anticipation
  • 2.4 - Capacité d'apprentissage

3 - COHÉRENCE ORGANISATIONNELLE

  • 3.1 - Complémentarité de la règle et de la compétence
  • 3.2 - Cohérence de la formation et du contrôle avec le niveau d'action
  • 3.3 - Cohérence des actions de management individuel et des ressorts de l'action (sanctions)
  • 3.4 - Constance des principes organisationnels
  • 3.5 - Cohérence des représentations et des attentes
  • 3.6 - Cohérence du discours et des actes (injonctions contradictoires, exemplarité)

4 - CONCLUSION... PROVISOIRE

Article de référence | Réf : SE3010 v1

Facteurs organisationnels de la sécurité

Auteur(s) : Yves MORTUREUX

Date de publication : 10 janv. 2014

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RÉSUMÉ

Après des décennies d'amélioration des performances dues au développement de la sûreté de fonctionnement des équipements techniques, aux progrès dans l'architecture des systèmes et, plus récemment, d'une meilleure compréhension du facteur humain, il est généralement reconnu que la complexité et la dimension organisationnelle des systèmes représentent un des défis majeurs du siècle en cours. Cet article souhaiterait partager expérience et acquis des recherches académiques avec les praticiens.

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ABSTRACT

After several decades of improvement of performance based on development of RAMS (Reliability, availability, Maintainability, Safety) for technical equipment, improvement of systems architecture and, later on, better understanding of Human issues, it is generally accepted that facing complexity and the organisational dimension of systems is the 21st century challenge for advanced industries. This article aims at sharing experience and knowledge produced in academic studies with practitioners.

Auteur(s)

  • Yves MORTUREUX : Vice-président à l'Institut de mâitrise des risques (IMdR), Gentilly, France

INTRODUCTION

Une vue simpliste de la sécurité (applicable à toute autre performance) consiste à ne considérer que l'application constante des règles, toutes les règles, rien que les règles. Cette application idéale des règles garantirait a priori le résultat souhaité. L'application parfaite des règles (elles-mêmes présumées parfaites ou quasiment) serait la normalité : tout écart est une tâche à traiter comme telle.

Donc, les composants technologiques assurent leurs fonctions aux pannes près qu'il s'agit de rendre le plus rare possible. Les opérateurs exécutent leurs tâches, le plus possible comme des automates, hélas peu fiables et qu'il faut sans cesse rappeler à l'ordre. Le management surveille, traque les écarts, les relève, sanctionne.

Si quelques systèmes semblent encore se contenter de cette vision très simpliste, la plupart ont intégré (éventuellement suite à de douloureuses expériences) que l'infaillibilité n'est guère de ce monde ni pour les artefacts technologiques ni pour les hommes. Aussi, la version la plus répandue de la sécurité admet que les pannes et les erreurs se produisent et le système se protège au mieux de leurs conséquences en multipliant (si possible intelligemment) les mesures de sécurité.

On parle de défense en profondeur, de redondance, de boucles de rattrapage, de barrières indépendantes, etc. Ce modèle, dominant aujourd'hui, a permis d'entreprendre des activités potentiellement très dangereuses (énergie, chimie, transports, santé) avec un niveau de risques jugé acceptable.

Toutefois, les exigences de progrès qui sont suscitées à la fois à la suite d'accidents industriels ou naturels très graves et, en même temps, paradoxalement, en l'absence d'accidents, par un sentiment que la sécurité est un acquis imposent de réduire les risques à des niveaux difficilement atteignables (sous contraintes économiques et de disponibilité quasi immédiate des produits ou des services). Ces dernières décennies ont vu trois axes de progrès contribuer à une meilleure maîtrise des risques :

  • les progrès de la sûreté de fonctionnement des composants et équipements ;

  • les progrès de la sûreté de fonctionnement des systèmes grâce à leur architecture (redondances) ;

  • les progrès de la capacité du management de la sécurité (formalisation des systèmes de management de la sécurité ou prises de conscience non formalisées) à embrasser plus de facteurs d'influence sur la performance du système.

Ces exigences de progrès ne peuvent être satisfaites seulement par une meilleure application des principes de base, mais se heurtent aussi à leurs limites : les recherches actuelles sur le fonctionnement des organisations concernées montrent que la réalité est plus complexe et plus riche.

Devant cette complexité, on peut se décourager, tourner le dos et s'en tenir à des modèles simples qu'on connaît en s'acharnant à vouloir réduire les risques par plus d'exigences, plus de contrôles, plus de contraintes, mais on s'enfonce au lieu de rejoindre les organisations les plus performantes. On peut aussi considérer positivement cette complexité en réalisant quelle richesse offre aussi des potentialités extraordinaires de progresser dans la performance et la maîtrise à condition de faire l'effort de respecter, comprendre cette complexité pour en devenir acteur plutôt qu'adversaire.

C'est l'enjeu des propositions développées actuellement par différentes équipes de recherche que cet article veut tenter modestement d'exploiter pour proposer des approches concrètes et pratiques tirant avantage des résultats obtenus. Cela n'est donc ni une recherche ni une étude, mais une proposition de démarche essayant de réunir un certain nombre des idées captées pendant une vie professionnelle à la frontière entre recherche et exploitation industrielle.

Cette proposition comporte trois volets.

Le premier aborde la sécurité sous un angle managérial. Le contenu est très largement inspiré de présentations de M. Simard  (mais celui-ci ne peut être tenu pour responsable de la reformulation, mâtinée d'éléments issus de l'expérience de l'auteur et d'autres sources. Le terme « culture de sécurité », utilisé par M. Simard a été conservé. Cette expression, quasiment omniprésente depuis une bonne vingtaine d'années, couvre, selon les auteurs, des domaines et des concepts assez éloignés les uns des autres.

Le deuxième s'intéresse à la capacité de résilience de l'organisation. Il est très inspiré des présentations et publications de E. Hollnagel , E. Rigaud  et des équipes qui ont travaillé sur cette approche.

Le troisième s'intéresse à la contribution de la dimension organisationnelle (en plus des dimensions techniques et humaine plus traditionnelles) et aux performances. Il s'intéresse particulièrement à la cohérence. Il est essentiellement fondé sur l'expérience de l'auteur (qui, elle-même, doit tout aux échanges avec tant de personnes qu'il serait impossible de les nommer).

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KEYWORDS

Organisation   |   Safety

DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-se3010


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BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - DANIELLOU (F.), SIMARD (M.), BOISSIERES (I.) -   Human and organisational Factors of Safety Cahier de la sécurité industrielle FONCSI.  -  (2011).

  • (2) - HOLLNAGEL (E.), WOOD (D.D.), LEVESON (N.G.) -   Resilience engineering – Concepts and precepts.  -  Ashgate Pub. Co., Hampshire UK, 397 p. (2006).

  • (3) - RIGAUD (E.) -   La résilience analyse étymologique.  -  Cahier de la sécurité industrielle FONCSI (2011).

  • (4) - ABRAMOVICI (M.), BOURRIER (M.) -   Beyond the black box : organizational factors in probabilistic risk assessment methods.  -  Society for Risk Analysis Europe 1998, Annual Conference, Paris (1998).

  • (5) - ABRAMOVICI (M.), MORTUREUX (Y.) -   La maîtrise des changements organisationnels dans les organisations à risque.  -  Recherche Transports et Sécurité, vol. 24, no 96, p. 231-253 (2007).

  • (6)...

1 Sites Internet

La Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FONCSI) http://www.foncsi.org

L'Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle (ICSI) http://www.icsi-eu.org

L'Institut pour la Maîtrise des Risques (IMdR) http://www.imdr.fr

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