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1 - OBJET DU RETOUR D’EXPÉRIENCE

2 - ORGANISATION DU RETOUR D’EXPÉRIENCE

  • 2.1 - Communauté scientifique et technique, et pouvoirs publics
  • 2.2 - Industriels
  • 2.3 - Démarche interne

3 - PLACE DU RETOUR D’EXPÉRIENCE DANS LA MAÎTRISE DU RISQUE

4 - DÉMARCHE MANAGÉRIALE

Article de référence | Réf : AG4610 v1

Place du retour d’expérience dans la maîtrise du risque
Retour d’expérience dans les industries de procédé

Auteur(s) : Yvan VÉROT

Date de publication : 10 juil. 2001

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  • Yvan VÉROT : Directeur Hygiène-Sécurité-Environnement Industrie chez ATOFINA

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INTRODUCTION

La réalité est faite de singularités. Elle ne saurait se laisser enfermer dans la prévision qui en épuiserait tous les aspects.

L’écart irrémédiable existant entre le prescrit et le réel résulte de l’insurmon-table difficulté d’enfermer dans une prévision totale l’ensemble des situations susceptibles d’être rencontrées dans l’exploitation d’un système complexe. Ainsi, dans le domaine industriel, il revient à l’exploitant d’assurer la réconciliation entre :

  • d’une part, les prescriptions provenant des différentes lignes de savoir qui ont conçu le procédé et construit les installations ;

  • d’autre part, la réalité du fonctionnement effectif des équipements et des installations ainsi que du comportement des acteurs.

Le retour d’expérience dans les industries de procédé comporte trois dimensions : technique, organisationnelle, managériale et revêt ainsi deux aspects :

  • d’une part, c’est un élément de compréhension et d’accroissement de connaissance ;

  • d’autre part, c’est un élément essentiel de toute démarche managériale par l’implication des acteurs et la recherche de progrès.

Cet article a pour objet de présenter l’apport du retour d’expérience dans la recherche de maîtrise du risque dans les industries de procédé.

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DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-ag4610


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3. Place du retour d’expérience dans la maîtrise du risque

La démarche de retour d’expérience est une démarche « en réac-tion » aux signaux émis par les installations dans les différentes phases d’exploitation : démarrage, fonctionnement, arrêt... Elle a pour objet de se saisir, de façon systématique, de tout dysfonctionnement détecté en regard des « conditions normales » et d’en retirer tous les enseignements possibles pour accroître les connaissances sur le système exploité. Il s’agit d’une réponse au problème de « l’intransparence » des systèmes complexes et pour lesquels on ne peut, a priori, ni aborder ni décrire l’ensemble de la combinatoire des situations possibles et de leur évolution.

Les événements accidentels étant, heureusement, peu nombreux, on conçoit qu’il faille rechercher d’autres événements que les accidents portant atteinte aux personnes ou aux installations.

Doivent aussi être analysés les incidents, les déviations et écarts par rapport aux conditions et paramètres nominaux.

La démarche de retour d’expérience est donc une démarche permettant d’accroître le niveau de connaissances sur le système exploité, mais qui intervient à posteriori.

Afin d’améliorer la démarche de maîtrise des risques, il est apparu opportun de compléter la démarche de retour d’expérience par une démarche à priori : audits, chasse aux anomalies..., pour détecter, avant que l’événement ne survienne, les éléments ou les conditions qui pourraient y donner naissance ou y conduire. Il s’agit de détecter et d’analyser à priori les conditions ou les actions porteuses de risques (figure 1).

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BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - MAWSOT (J.) -   Retour d’expérience dans le cadre du Bureau d’Analyse des risques et Pollutions Industrielles.  -  Actes du séminaire « Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels – Approches croisées ». CNRS – Programme Risques Collectifs et Situation de crise.

  • (2) - FOUREST (B.) -   Retours d’expérience sur les incidents et presque accidents dans le cadre de l’exploitation du parc nucléaire d’EDF.  -  Actes du Séminaire « Retours d’expérience, apprentissage et vigilances organisationnels – Approches croisées ». CNRS – Programme Risques Collectifs et Situation de crise.

  • (3) - VEROT (Y.) -   Maîtrise du risque dans l’industrie chimique et pétrochimique : retour d’expérience.  -  Actes du Séminaire « Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels – Approches croisées ». CNRS – Programme Risques Collectifs et Situation de crise.

  • (4) - de COURVILLE (B.) -   Maîtrise des risques à Air France – Système de retours d’expérience.  -  Actes du Séminaire « Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels – Approches croisées »....

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