Place du retour d’expérience dans la maîtrise du risque
Retour d’expérience dans les industries de procédé

La démarche de retour d’expérience est une démarche « en réac-tion » aux signaux émis par les installations dans les différentes phases d’exploitation : démarrage, fonctionnement, arrêt... Elle a pour objet de se saisir, de façon systématique, de tout dysfonctionnement détecté en regard des « conditions normales » et d’en retirer tous les enseignements possibles pour accroître les connaissances sur le système exploité. Il s’agit d’une réponse au problème de « l’intransparence » des systèmes complexes et pour lesquels on ne peut, a priori, ni aborder ni décrire l’ensemble de la combinatoire des situations possibles et de leur évolution.

Les événements accidentels étant, heureusement, peu nombreux, on conçoit qu’il faille rechercher d’autres événements que les accidents portant atteinte aux personnes ou aux installations.

Doivent aussi être analysés les incidents, les déviations et écarts par rapport aux conditions et paramètres nominaux.

La démarche de retour d’expérience est donc une démarche permettant d’accroître le niveau de connaissances sur le système exploité, mais qui intervient à posteriori.

Afin d’améliorer la démarche de maîtrise des risques, il est apparu opportun de compléter la démarche de retour d’expérience par une démarche à priori : audits, chasse aux anomalies..., pour détecter, avant que l’événement ne survienne, les éléments ou les conditions qui pourraient y donner naissance ou y conduire. Il s’agit de détecter et d’analyser à priori les conditions ou les actions porteuses de risques (figure 1).