Présentation

Article

1 - ACTEURS IMPLIQUÉS

  • 1.1 - CSE
  • 1.2 - Médecin du travail
  • 1.3 - CARSAT
  • 1.4 - Inspection du travail
  • 1.5 - Police judiciaire
  • 1.6 - Procureur de la République et juge d’instruction

2 - PRINCIPALES MÉTHODES D’ANALYSE ET D’ENQUÊTE

  • 2.1 - Analyse à chaud
  • 2.2 - Méthodes issues de la qualité
  • 2.3 - Outils spécifiques et sectoriels

3 - ÉTAPES DE L’ENQUÊTE

  • 3.1 - Remontée des événements
  • 3.2 - Constitution de l’équipe
  • 3.3 - Recueil et analyse des faits
  • 3.4 - Actions conservatoires
  • 3.5 - Analyse des causes et détermination des causes racines
  • 3.6 - Actions correctives
  • 3.7 - Validation de la résolution du problème
  • 3.8 - Capitalisation et transversalisation

4 - CONCLUSION

5 - GLOSSAIRE

Article de référence | Réf : SE3944 v1

Conclusion
Analyse des événements et enquêtes post-accidents en santé et sécurité au travail

Auteur(s) : Eduardo BLANCO MUNOZ

Date de publication : 10 avr. 2020

Pour explorer cet article
Télécharger l'extrait gratuit

Vous êtes déjà abonné ?Connectez-vous !

Sommaire

Présentation

RÉSUMÉ

Toute organisation dont les activités entraînent des risques pour la santé ou la sécurité de ses collaborateurs doit mettre en place des processus robustes pour assurer que les éventuels accidents et incidents fassent l’objet d’une analyse méthodique et rigoureuse. Il s’agit d’une obligation réglementaire, mais aussi du seul moyen de tirer tous les enseignements de l’expérience afin d’identifier les défaillances dans le système et d’en améliorer le contrôle. Cet article présente différentes méthodes d’analyse et d’enquête et en fait la synthèse sous forme d’une démarche type faisant appel à plusieurs outils. Les difficultés et les pièges sont présentés à chaque étape.

Lire cet article issu d'une ressource documentaire complète, actualisée et validée par des comités scientifiques.

Lire l’article

ABSTRACT

Analysis of events and accident investigation in occupational health and safety

Every organization performing activities that entail occupational hazards must establish a robust process for ensuring that eventual accidents and incidents are analyzed in a methodical and rigorous manner. This is a legal obligation but also the only way to take advantage of the learnings from the experience in order to identify weaknesses in the system and to improve the control means. This article presents several analysis and accident investigation methods, plus a synthesis in the form of a generic investigation process using different types of tools, commenting the challenges that may arise in each step.

Auteur(s)

  • Eduardo BLANCO MUNOZ : Directeur Santé-Sécurité-Environnement - Enseignant et conférencier en Sécurité comportementale - Expériences dans l’aéronautique, l’énergie, les dispositifs médicaux, la chimie et le conseil. Paris, France

INTRODUCTION

Toute organisation, quelle que soit son activité, doit analyser les événements de santé non souhaités qu’elle subit. Quand il s’agit d’accidents affectant l’intégrité physique des personnes, les organisations ont un intérêt particulièrement fort à structurer la démarche d’analyse et d’enquête qu’elles mènent en interne.

En premier lieu, l’employeur a une obligation de résultat en matière de santé et de sécurité vis-à-vis de ses salariés. Tout accident entraînera donc la question de la responsabilité, voire de la faute de l’employeur et/ou de ses délégataires, avec des potentielles conséquences civiles, voire pénales, à la clé. Même si ces enquêtes sont menées par des tierces parties, l’organisation a l’obligation de collaborer à mettre au clair les éléments permettant d’établir la nature des faits et les causes qui les ont provoqués.

Même en absence de risques juridiques immédiats, toute organisation a intérêt de s’assurer que les accidents et incidents en matière de santé et sécurité au travail (SST) sont analysés en profondeur de façon à éviter leur récurrence. L’analyse de ces événements vise à mettre en lumière les défaillances des équipements et des procédés mis en œuvre, les faiblesses des systèmes de management qui les supportent et les limites de l’humain en tant que concepteur et opérateur des premiers et des seconds, avec l’objectif ultime de trouver les moyens d’améliorer les conditions de santé et sécurité au travail et ainsi prévenir d’autres dommages.

Il est évident qu’aucune organisation ne peut se contenter d’une approche purement « réactive » en matière de SST. La réglementation exige que des efforts soient déployés en amont pour identifier, évaluer et prévenir les risques au travail. Malheureusement, le meilleur des systèmes peut faillir et les statistiques montrent que même si la tendance de l’accidentologie est globalement positive, l’objectif ultime de « zéro accident » n’est pas pour demain.

Dans cette réalité, chaque événement, incident, accident ou presqu’accident, représente une opportunité d’apprentissage et d’amélioration, pour autant qu’il soit étudié avec rigueur. C’est en fonction des enjeux, des risques et des opportunités qu’elle percevra autour de la SST que chaque organisation mettra plus ou moins de moyens et d’énergie pour exploiter ces pistes de progrès, mais dans tous les cas, il faut également de la méthode.

Dans cet article sont présentés les principaux outils couramment utilisés pour l’analyse des événements liés à la SST, dans un contexte organisationnel, aboutissant à la mise en place d’actions correctives pour supprimer les causes de l’événement non souhaité ou pour trouver des moyens de mieux les gérer. Suite à la description des outils employés dans chaque étape et de leur enchaînement, on s’attardera sur les limites et sur les pièges couramment rencontrés tant par les professionnels se frottant occasionnellement à l’exercice que par ceux aguerris à la démarche.

Cet article est réservé aux abonnés.
Il vous reste 93% à découvrir.

Pour explorer cet article
Téléchargez l'extrait gratuit

Vous êtes déjà abonné ?Connectez-vous !


L'expertise technique et scientifique de référence

La plus importante ressource documentaire technique et scientifique en langue française, avec + de 1 200 auteurs et 100 conseillers scientifiques.
+ de 10 000 articles et 1 000 fiches pratiques opérationnelles, + de 800 articles nouveaux ou mis à jours chaque année.
De la conception au prototypage, jusqu'à l'industrialisation, la référence pour sécuriser le développement de vos projets industriels.

KEYWORDS

analysis   |   safety   |   accident   |   Investigation

DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-se3944


Cet article fait partie de l’offre

Métier : ingénieur territorial

(128 articles en ce moment)

Cette offre vous donne accès à :

Une base complète d’articles

Actualisée et enrichie d’articles validés par nos comités scientifiques

Des services

Un ensemble d'outils exclusifs en complément des ressources

Un Parcours Pratique

Opérationnel et didactique, pour garantir l'acquisition des compétences transverses

ABONNEZ-VOUS

Lecture en cours
Présentation

4. Conclusion

À la base, toute enquête, formelle ou informelle, individuelle ou collective, doit permettre de répondre de façon constructive à deux sources de tension, qui opèrent aussi bien à titre individuel qu’au sein d’une organisation.

La première est la tension produite par l’écart entre ce que nous savons et ce que nous pensons devoir savoir. La plupart des sociétés dites avancées ont opéré, d’une façon relativement rapide, un virage radical dans la façon de combler cette curiosité, passant de la superstition à la science.

Si nous trouvons encore dans des cultures technologiquement très évoluées des références à des acts of God et autres justifications surnaturelles à des événements que nous n’arrivons pas à expliquer suivant les méthodes scientifiques, le courant généralement admis est de chercher des causes conformes à notre nouvelle compréhension rationaliste du monde.

Mais tout exercice de rationalisation se fait dans le cadre de la rationalité limitée de l’individu, elle-même contrainte par la rationalité limitée de la culture ou des cultures (famille, nation, organisation…) dans lesquelles celui-ci évolue. Lorsqu’il s’agit d’analyser des événements, notre rationalité est notamment biaisée par la logique du récit. Là où il y a une histoire, il y a émotion, émotion qui précède l’analyse cognitive des événements et qui conditionne l’évaluation qui sera faite, orientant ainsi notre rationalité.

Ces histoires, plus ou moins élaborées mais qui restent toujours la simplification d’une réalité trop complexe pour nos capacités cognitives et nos méthodes d’analyse, sont destinées à satisfaire notre besoin instinctif de sens et de cohérence.

Nos schémas mentaux nous poussent à la recherche de la séquence logique, enchaînement cohérent d'événements, dans une logique booléenne. Nous avons beaucoup de mal à appréhender le caractère contingent de certains phénomènes, et nous éprouvons d’énormes difficultés pour comprendre la logique probabiliste et statistique, encore plus la quantique.

Ceci peut être illustré par des paradigmes à connotation manichéenne qui nous amènent souvent vers une notion de justice quelque part simpliste : quelqu’un « mériterait » ce qui lui arrive quand il...

Cet article est réservé aux abonnés.
Il vous reste 94% à découvrir.

Pour explorer cet article
Téléchargez l'extrait gratuit

Vous êtes déjà abonné ?Connectez-vous !


L'expertise technique et scientifique de référence

La plus importante ressource documentaire technique et scientifique en langue française, avec + de 1 200 auteurs et 100 conseillers scientifiques.
+ de 10 000 articles et 1 000 fiches pratiques opérationnelles, + de 800 articles nouveaux ou mis à jours chaque année.
De la conception au prototypage, jusqu'à l'industrialisation, la référence pour sécuriser le développement de vos projets industriels.

Cet article fait partie de l’offre

Métier : ingénieur territorial

(128 articles en ce moment)

Cette offre vous donne accès à :

Une base complète d’articles

Actualisée et enrichie d’articles validés par nos comités scientifiques

Des services

Un ensemble d'outils exclusifs en complément des ressources

Un Parcours Pratique

Opérationnel et didactique, pour garantir l'acquisition des compétences transverses

ABONNEZ-VOUS

Lecture en cours
Conclusion
Sommaire
Sommaire

BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - LEDERMAN (L.) -   Debriefing : toward a systematic assessment of theory and practice.  -  Simulation and Gaming, vol. 23, n° 2, pp. 145-160 (1992).

  • (2) - PEARSON (M.), SMITH (D.) -   Debriefing in experienced-based learning.  -  Simulation/Games for learning, vol. 16, n° 4, pp. 155-172 (1986).

  • (3) - FANNING (R.), GABA (D.) -   The role of debriefing in simulation-based learning.  -  Simulation in Healthcare, vol. 2, n° 2, pp. 115-125 (2007).

  • (4) - MANSER (R.), HOWARD (S.) -   Key elements to debriefing for simulation training.  -  European Journal of Anaesthesiology, vol. 17, n° 8, pp. 526-517 (2000).

  • (5) - CROZIER (M.), FRIEDBERG (E.) -   L’acteur et le système.  -  Éditions du Seuil (1977).

  • (6) - SAWYER...

Cet article est réservé aux abonnés.
Il vous reste 92% à découvrir.

Pour explorer cet article
Téléchargez l'extrait gratuit

Vous êtes déjà abonné ?Connectez-vous !


L'expertise technique et scientifique de référence

La plus importante ressource documentaire technique et scientifique en langue française, avec + de 1 200 auteurs et 100 conseillers scientifiques.
+ de 10 000 articles et 1 000 fiches pratiques opérationnelles, + de 800 articles nouveaux ou mis à jours chaque année.
De la conception au prototypage, jusqu'à l'industrialisation, la référence pour sécuriser le développement de vos projets industriels.

Cet article fait partie de l’offre

Métier : ingénieur territorial

(128 articles en ce moment)

Cette offre vous donne accès à :

Une base complète d’articles

Actualisée et enrichie d’articles validés par nos comités scientifiques

Des services

Un ensemble d'outils exclusifs en complément des ressources

Un Parcours Pratique

Opérationnel et didactique, pour garantir l'acquisition des compétences transverses

ABONNEZ-VOUS