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Prévention des risques professionnels - Acteurs de la préventionArticle de référence | Réf : SE3944 v1
Auteur(s) : Eduardo BLANCO MUNOZ
Date de publication : 10 avr. 2020
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Le processus d’enquête et d’analyse des événements en santé et sécurité peut être orienté différemment en fonction des enjeux, des objectifs et du contexte de l’organisation. Sont présentées dans les sections suivantes les méthodes les plus communément utilisées dans l’industrie pour exploiter le retour d’expérience, suivant un ordre de sophistication croissant qui devrait répondre à la complexité perçue du problème à traiter.
Dans les faits, le choix est souvent lié à la nature du dommage subi. Ceci s’explique pour deux raisons. Tout d’abord, alors qu’un événement très visible de par son impact, qu’il soit financier, juridique ou en termes d’image, exige que l’on s’attarde sur la question pour assurer sa non-récurrence ; il n’y a pas la même pression pour analyser les « petits incidents ». En second lieu, compte tenu de leur volumétrie (pyramide de Bird), les situations à risques et les presqu’accidents sont souvent analysés de façon sommaire, alors que les quelques événements graves qui se produisent sont examinés sous toutes leurs coutures.
Dans l’absolu, il vaudrait mieux raisonner en termes de gravité potentielle de l’événement à l’heure de décider la méthode à suivre pour réaliser son analyse et les moyens à y consacrer.
Le tableau 1 fait la synthèse des méthodes présentées et donne les clés pour orienter le choix de l’utilisateur.
Les techniques d’analyse à chaud, utilisées immédiatement après la survenance d’un événement, focalisent sur la revue de la performance individuelle de chaque acteur et de la performance globale de l’équipe par rapport à des attentes bien définies. Elles sont employées au sein de populations ou d’équipes de taille relativement restreintes, même si l’événement a pu affecter d’autres parties de l’organisation (dans lequel cas on peut démultiplier l’exercice).
Ce sont des outils dont l’objectif premier est la consolidation de l’apprentissage individuel et collectif suite à un événement, mais ils comprennent bel et bien une analyse a posteriori de l’événement...
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MÉTIER : INGÉNIEUR TERRITORIAL
(1) - LEDERMAN (L.) - Debriefing : toward a systematic assessment of theory and practice. - Simulation and Gaming, vol. 23, n° 2, pp. 145-160 (1992).
(2) - PEARSON (M.), SMITH (D.) - Debriefing in experienced-based learning. - Simulation/Games for learning, vol. 16, n° 4, pp. 155-172 (1986).
(3) - FANNING (R.), GABA (D.) - The role of debriefing in simulation-based learning. - Simulation in Healthcare, vol. 2, n° 2, pp. 115-125 (2007).
(4) - MANSER (R.), HOWARD (S.) - Key elements to debriefing for simulation training. - European Journal of Anaesthesiology, vol. 17, n° 8, pp. 526-517 (2000).
(5) - CROZIER (M.), FRIEDBERG (E.) - L’acteur et le système. - Éditions du Seuil (1977).
(6) - SAWYER...
L’inspection du travail
Le procureur et le juge d’instruction
David Marquet « 7 Steps to Learning from Our Mistakes »
https://www.davidmarquet.com/2015/01/03/7-steps-to-learning-from-our-mistakes/
La méthode DMAIC
Le DMAIC est une méthode Six sigma pour résoudre des problèmes complexes
https://www.piloter.org/six-sigma/methode-six-sigma.htm
https://leansixsigmafrance.com/blog/le-dmaics-une-methode-six-sigma-pour-mieux-gerer-vos-projets/
Le QQOQCCP
https://fr.wikipedia.org/wiki/QQOQCCP
La méthode ALARM
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