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Article

1 - ACTEURS IMPLIQUÉS

  • 1.1 - CSE
  • 1.2 - Médecin du travail
  • 1.3 - CARSAT
  • 1.4 - Inspection du travail
  • 1.5 - Police judiciaire
  • 1.6 - Procureur de la République et juge d’instruction

2 - PRINCIPALES MÉTHODES D’ANALYSE ET D’ENQUÊTE

  • 2.1 - Analyse à chaud
  • 2.2 - Méthodes issues de la qualité
  • 2.3 - Outils spécifiques et sectoriels

3 - ÉTAPES DE L’ENQUÊTE

  • 3.1 - Remontée des événements
  • 3.2 - Constitution de l’équipe
  • 3.3 - Recueil et analyse des faits
  • 3.4 - Actions conservatoires
  • 3.5 - Analyse des causes et détermination des causes racines
  • 3.6 - Actions correctives
  • 3.7 - Validation de la résolution du problème
  • 3.8 - Capitalisation et transversalisation

4 - CONCLUSION

5 - GLOSSAIRE

Article de référence | Réf : SE3944 v1

Principales méthodes d’analyse et d’enquête
Analyse des événements et enquêtes post-accidents en santé et sécurité au travail

Auteur(s) : Eduardo BLANCO MUNOZ

Date de publication : 10 avr. 2020

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RÉSUMÉ

Toute organisation dont les activités entraînent des risques pour la santé ou la sécurité de ses collaborateurs doit mettre en place des processus robustes pour assurer que les éventuels accidents et incidents fassent l’objet d’une analyse méthodique et rigoureuse. Il s’agit d’une obligation réglementaire, mais aussi du seul moyen de tirer tous les enseignements de l’expérience afin d’identifier les défaillances dans le système et d’en améliorer le contrôle. Cet article présente différentes méthodes d’analyse et d’enquête et en fait la synthèse sous forme d’une démarche type faisant appel à plusieurs outils. Les difficultés et les pièges sont présentés à chaque étape.

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ABSTRACT

Analysis of events and accident investigation in occupational health and safety

Every organization performing activities that entail occupational hazards must establish a robust process for ensuring that eventual accidents and incidents are analyzed in a methodical and rigorous manner. This is a legal obligation but also the only way to take advantage of the learnings from the experience in order to identify weaknesses in the system and to improve the control means. This article presents several analysis and accident investigation methods, plus a synthesis in the form of a generic investigation process using different types of tools, commenting the challenges that may arise in each step.

Auteur(s)

  • Eduardo BLANCO MUNOZ : Directeur Santé-Sécurité-Environnement - Enseignant et conférencier en Sécurité comportementale - Expériences dans l’aéronautique, l’énergie, les dispositifs médicaux, la chimie et le conseil. Paris, France

INTRODUCTION

Toute organisation, quelle que soit son activité, doit analyser les événements de santé non souhaités qu’elle subit. Quand il s’agit d’accidents affectant l’intégrité physique des personnes, les organisations ont un intérêt particulièrement fort à structurer la démarche d’analyse et d’enquête qu’elles mènent en interne.

En premier lieu, l’employeur a une obligation de résultat en matière de santé et de sécurité vis-à-vis de ses salariés. Tout accident entraînera donc la question de la responsabilité, voire de la faute de l’employeur et/ou de ses délégataires, avec des potentielles conséquences civiles, voire pénales, à la clé. Même si ces enquêtes sont menées par des tierces parties, l’organisation a l’obligation de collaborer à mettre au clair les éléments permettant d’établir la nature des faits et les causes qui les ont provoqués.

Même en absence de risques juridiques immédiats, toute organisation a intérêt de s’assurer que les accidents et incidents en matière de santé et sécurité au travail (SST) sont analysés en profondeur de façon à éviter leur récurrence. L’analyse de ces événements vise à mettre en lumière les défaillances des équipements et des procédés mis en œuvre, les faiblesses des systèmes de management qui les supportent et les limites de l’humain en tant que concepteur et opérateur des premiers et des seconds, avec l’objectif ultime de trouver les moyens d’améliorer les conditions de santé et sécurité au travail et ainsi prévenir d’autres dommages.

Il est évident qu’aucune organisation ne peut se contenter d’une approche purement « réactive » en matière de SST. La réglementation exige que des efforts soient déployés en amont pour identifier, évaluer et prévenir les risques au travail. Malheureusement, le meilleur des systèmes peut faillir et les statistiques montrent que même si la tendance de l’accidentologie est globalement positive, l’objectif ultime de « zéro accident » n’est pas pour demain.

Dans cette réalité, chaque événement, incident, accident ou presqu’accident, représente une opportunité d’apprentissage et d’amélioration, pour autant qu’il soit étudié avec rigueur. C’est en fonction des enjeux, des risques et des opportunités qu’elle percevra autour de la SST que chaque organisation mettra plus ou moins de moyens et d’énergie pour exploiter ces pistes de progrès, mais dans tous les cas, il faut également de la méthode.

Dans cet article sont présentés les principaux outils couramment utilisés pour l’analyse des événements liés à la SST, dans un contexte organisationnel, aboutissant à la mise en place d’actions correctives pour supprimer les causes de l’événement non souhaité ou pour trouver des moyens de mieux les gérer. Suite à la description des outils employés dans chaque étape et de leur enchaînement, on s’attardera sur les limites et sur les pièges couramment rencontrés tant par les professionnels se frottant occasionnellement à l’exercice que par ceux aguerris à la démarche.

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KEYWORDS

analysis   |   safety   |   accident   |   Investigation

DOI (Digital Object Identifier)

https://doi.org/10.51257/a-v1-se3944


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2. Principales méthodes d’analyse et d’enquête

Le processus d’enquête et d’analyse des événements en santé et sécurité peut être orienté différemment en fonction des enjeux, des objectifs et du contexte de l’organisation. Sont présentées dans les sections suivantes les méthodes les plus communément utilisées dans l’industrie pour exploiter le retour d’expérience, suivant un ordre de sophistication croissant qui devrait répondre à la complexité perçue du problème à traiter.

Dans les faits, le choix est souvent lié à la nature du dommage subi. Ceci s’explique pour deux raisons. Tout d’abord, alors qu’un événement très visible de par son impact, qu’il soit financier, juridique ou en termes d’image, exige que l’on s’attarde sur la question pour assurer sa non-récurrence ; il n’y a pas la même pression pour analyser les « petits incidents ». En second lieu, compte tenu de leur volumétrie (pyramide de Bird), les situations à risques et les presqu’accidents sont souvent analysés de façon sommaire, alors que les quelques événements graves qui se produisent sont examinés sous toutes leurs coutures.

Dans l’absolu, il vaudrait mieux raisonner en termes de gravité potentielle de l’événement à l’heure de décider la méthode à suivre pour réaliser son analyse et les moyens à y consacrer.

Le tableau 1 fait la synthèse des méthodes présentées et donne les clés pour orienter le choix de l’utilisateur.

2.1 Analyse à chaud

Les techniques d’analyse à chaud, utilisées immédiatement après la survenance d’un événement, focalisent sur la revue de la performance individuelle de chaque acteur et de la performance globale de l’équipe par rapport à des attentes bien définies. Elles sont employées au sein de populations ou d’équipes de taille relativement restreintes, même si l’événement a pu affecter d’autres parties de l’organisation (dans lequel cas on peut démultiplier l’exercice).

Ce sont des outils dont l’objectif premier est la consolidation de l’apprentissage individuel et collectif suite à un événement, mais ils comprennent bel et bien une analyse a posteriori de l’événement qui doit être adéquatement...

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BIBLIOGRAPHIE

  • (1) - LEDERMAN (L.) -   Debriefing : toward a systematic assessment of theory and practice.  -  Simulation and Gaming, vol. 23, n° 2, pp. 145-160 (1992).

  • (2) - PEARSON (M.), SMITH (D.) -   Debriefing in experienced-based learning.  -  Simulation/Games for learning, vol. 16, n° 4, pp. 155-172 (1986).

  • (3) - FANNING (R.), GABA (D.) -   The role of debriefing in simulation-based learning.  -  Simulation in Healthcare, vol. 2, n° 2, pp. 115-125 (2007).

  • (4) - MANSER (R.), HOWARD (S.) -   Key elements to debriefing for simulation training.  -  European Journal of Anaesthesiology, vol. 17, n° 8, pp. 526-517 (2000).

  • (5) - CROZIER (M.), FRIEDBERG (E.) -   L’acteur et le système.  -  Éditions du Seuil (1977).

  • (6) - SAWYER...

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