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Méthode de maintenance basée sur les risques et la fiabilité CWA-RBIMArticle de référence | Réf : SE1679 v1
Auteur(s) : Gilles ZWINGELSTEIN
Date de publication : 10 mai 2018
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Cette section a pour but de décrire les informations et les méthodes prises en compte par les enquêteurs pour connaître et identifier les causes racines de l’accident d’un avion qui a pris feu et a été entièrement détruit sur son aire d’atterrissage sur l’aéroport d’Okinawa en 2007. Elle a pour but d’expliciter la démarche des experts qui ont utilisé principalement des méthodes de réflexion collective et des techniques logiques de déduction dans leurs recherches des causes. Cet exemple illustre les méthodes et outils formels mis en œuvre et qui feront l’objet de la section 3.
HAUT DE PAGE2.2 Circonstances de l’accident
Le 20 août 2007, un avion de type Boeing 737-800 de la compagnie taïwanaise China Airlines, lors de son vol 120 entre Taipeh et Naha au Japon, a pris feu au niveau de la partie de l’aile au-dessus du moteur gauche alors qu’il était stationné à sa porte de débarquement. L’avion explosa dans les secondes qui suivirent, mais grâce au sang-froid des membres d’équipage et aux procédures d’évacuation, sur les 165 personnes à bord seulement 4 personnes furent légèrement blessées. La photographie de la figure 7 montre l’appareil lors du début de l’incendie, ensuite suivi de son explosion et de sa destruction totale. Cet accident a causé la perte totale de l’appareil valant 50 millions de dollars.
La réglementation internationale impose que les enquêtes soient diligentées par les organismes officiels du pays où se déroule l’accident et dont la mission est d’enquêter sur les causes racines d’un accident. Par conséquent, le Japan Transport Safety Board se chargea de l’enquête, appuyé par des représentants du bureau américain du NTSB (National Transportation Safety Board) car l’avion était fabriqué par Boeing aux USA.
HAUT DE PAGE2.3 Procédure de recherche de la cause racine
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MAINTENANCE
(1) - MIL-HDBK-2155 - Failure reporting, analysis and corrective action system. - United States Department of Defense, MIL-STD-2155 (1985).
(2) - MONCHY (F.), KOJCHEN (C.) - Maintenance – 4e éd. – Outils, méthodes et organisations pour une meilleure performance. - Dunod (2015).
(3) - HEISENBERG (W.) - La nature dans la physique contemporaine. - Gallimard (1964).
(4) - ZWINGELSTEIN (G.) - Diagnostic de défaillances. - Hermes (1995).
(5) - KAUFMAN (J.), WOODHEAD (R.) - Stimulating Innovation in Products and Services : With Function Analysis and Mapping. - John Wiley & Sons (2006).
(6) - PROCESSING STANDARDS PUBLICATION - Integration definition for function modeling. - Processing...
Failure reporting, analysis and corrective action system, United. - MIL-HDBK-2155 - 1985
Analyse de cause initiale (RCA). - CEI 62740 :2015 - Février 2015
Terminologie de la maintenance [Annulée le 29 octobre 2010]. - NF EN 13306 - Juin 2001
Technique d'analyse de la fiabilité du système – Procédure d'analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). - CEI 60812 :2006 - Janvier 2006
Air Crash – Saison 16 – Un détail crucial – Vol China Airlines 120
http://www.dailymotion.com/video/x4xhfsx
FAA : film d’animation China Airlines Downstop Failure Animation
http://lessonslearned.faa.gov/ChinaAirlines120/ChinaAirlines120_Downstop_pop_up.htm
ARMS. Site dédié à la méthode Apollo
http://www.apollorootcause.com/about/apollo-root-cause-analysis-method/
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